Receber uma resposta negativa do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) após passar por uma perícia médica é uma situação frustrante, especialmente quando o segurado tem plena consciência de que não possui condições físicas ou mentais para retornar ao seu trabalho. No entanto, antes de compreender como reverter uma negativa do INSS, é fundamental conhecer a fundo os seus direitos e as regras que regem os dois principais benefícios por incapacidade do nosso sistema: o auxílio por incapacidade temporária e a aposentadoria por incapacidade permanente.
Esses benefícios passaram por profundas alterações, especialmente após a Reforma da Previdência (Emenda Constitucional nº 103/2019), e dominar esses detalhes é o primeiro passo para garantir a proteção social devida.
Entendendo o Auxílio por Incapacidade Temporária (Antigo Auxílio-Doença)
O auxílio por incapacidade temporária, popularmente conhecido como AUXÍLIO-DOENÇA, é o benefício destinado ao segurado que ficar incapacitado de forma temporária para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos. Para ter direito a este benefício, o trabalhador precisa preencher três requisitos fundamentais: a qualidade de segurado, a incapacidade laboral e a carência mínima.
A carência exigida por lei é de 12 contribuições mensais, conforme estabelece o artigo 25, inciso I, da Lei nº 8.213/1991. Contudo, a própria lei traz exceções importantes: a carência é totalmente dispensada nos casos em que a incapacidade decorrer de acidente de qualquer natureza ou causa (inclusive acidente de trabalho), de doença profissional ou do trabalho, ou ainda quando o segurado for acometido por doenças consideradas graves, contagiosas ou incuráveis, especificadas em lista elaborada pelo Ministério da Saúde e do Trabalho e Previdência (artigo 26, inciso II, da Lei nº 8.213/1991). Entre essas doenças graves estão o câncer (neoplasia maligna), cardiopatia grave, doença de Parkinson, alienação mental, AIDS, entre outras.
Um ponto crucial diz respeito às doenças preexistentes. O parágrafo único do artigo 59 da Lei nº 8.213/1991 determina que não será devido o benefício ao segurado que se filiar ao regime já portador da doença ou lesão invocada como causa para o benefício. A única exceção ocorre quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.
Quanto ao valor do benefício (Renda Mensal Inicial), o artigo 61 da Lei nº 8.213/1991 define que ele corresponderá a 91% do salário de benefício. Contudo, a Lei nº 13.135/2015 inseriu o § 10 no artigo 29, criando um teto: o valor do auxílio não poderá exceder a média aritmética simples dos últimos 12 salários de contribuição, para evitar que o benefício seja superior à última remuneração recebida pelo trabalhador na ativa.
Além disso, caso a perícia médica ateste que o segurado é insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, mas possui capacidade residual para outras funções, ele deverá obrigatoriamente submeter-se ao processo de reabilitação profissional custeado pelo INSS, não podendo o benefício ser cessado até que ele seja dado como reabilitado (artigo 62 da Lei nº 8.213/1991).
Conhecendo a Aposentadoria por Incapacidade Permanente (Antiga Aposentadoria por Invalidez)
Quando o quadro clínico se agrava e não há mais perspectiva de cura ou reabilitação, entra em cena a aposentadoria por incapacidade permanente. Diferente do auxílio-doença, que foca na incapacidade para a atividade habitual, a aposentadoria exige que o segurado seja considerado incapaz e insuscetível de reabilitação para o exercício de qualquer atividade que lhe garanta a subsistência (artigo 42 da Lei nº 8.213/1991).
A regra de carência é a mesma: 12 meses, com idênticas isenções para acidentes e doenças graves tipificadas em lei. No entanto, a Reforma da Previdência (EC nº 103/2019) alterou drasticamente a forma de cálculo deste benefício.
Antes da Reforma, a renda mensal correspondia a 100% do salário de benefício em todos os casos. Agora, o valor corresponde a 60% do salário de benefício, com acréscimo de 2% para cada ano de contribuição que exceder 20 anos para os homens e 15 anos para as mulheres. A aposentadoria só será paga no valor de 100% da média contributiva se a invalidez decorrer de acidente de trabalho, doença profissional ou doença do trabalho.
Outro direito fundamental exclusivo dos aposentados por incapacidade permanente é o Acréscimo de 25%. Conforme o artigo 45 da Lei nº 8.213/1991, o valor da aposentadoria será acrescido de 25% caso o segurado necessite da assistência permanente de outra pessoa para as atividades da vida diária, como alimentar-se ou higienizar-se. Esse adicional é devido mesmo que o valor do benefício ultrapasse o teto do INSS e cessa com o óbito do segurado, não se incorporando à pensão por morte.
Por ter natureza precária, o aposentado por incapacidade deve passar por perícias de revisão (o famoso "pente-fino") a cada dois anos (artigo 101 da Lei nº 8.213/1991). A lei, no entanto, isenta dessas reavaliações os aposentados que:
- Completarem 60 anos de idade;
- Completarem 55 anos de idade e já receberem o benefício (ou o auxílio-doença que o antecedeu) há pelo menos 15 anos;
- Forem portadores do vírus HIV/AIDS.
Por que a Perícia do INSS nega o benefício e como contestar?
Muitas vezes, durante o atendimento, o perito atesta a inexistência de incapacidade laborativa, resultando em uma conclusão contrária ao pedido do cidadão. É crucial entender que a avaliação pericial é um ato administrativo vinculado que goza de presunção de legitimidade, mas que pode e deve ser desconstituído se ficar demonstrado equívoco na análise técnica. (DANIEL MACHADO DA ROCHA. Comentários à Lei de Benefícios da Previdência Social, 2018).
O Recurso Administrativo
Após a ciência da decisão de indeferimento, o segurado possui o direito de apresentar recurso ordinário para as Juntas de Recursos do Conselho de Recursos da Previdência Social (CRPS). O prazo estipulado é de 30 (trinta) dias contados da intimação. No recurso, o segurado pode juntar exames complementares, prontuários e laudos de especialistas que reforcem a gravidade da sua condição.
A "Alta Programada" e o Pedido de Prorrogação
Existe a hipótese em que o INSS concede o auxílio por incapacidade temporária, mas estipula uma Data de Cessação do Benefício (DCB), a chamada "alta programada". Se o prazo fixado revelar-se insuficiente para a recuperação, o segurado tem o direito de solicitar a prorrogação do benefício.
O artigo 60, § 9º, da Lei nº 8.213/1991 estabelece que, na ausência de fixação de prazo no ato concessório, o benefício cessará após 120 dias, exceto se o segurado requerer a prorrogação perante o INSS nos 15 dias que antecedem a data de cessação. Fazer esse pedido garante a manutenção provisória do pagamento até que se realize novo exame médico-pericial.
A Via Judicial e o Trabalho Durante a Espera
Se a via administrativa não for suficiente, a via judicial torna-se o caminho mais efetivo. Para isso, não é obrigatório esgotar todos os recursos internos do INSS. O Supremo Tribunal Federal (STF) pacificou o entendimento (Tema 350) de que a concessão depende de prévio requerimento administrativo negado pelo INSS para que fique caracterizada a lesão ao direito e o interesse de agir em juízo. (CARLOS ALBERTO PEREIRA DE CASTRO, JOÃO BATISTA LAZZARI. Manual de Direito Previdenciário, 2023).
Na Justiça, será nomeado um perito médico imparcial. Havendo divergência entre a perícia do INSS e o perito judicial, a jurisprudência consolidou que deve prevalecer a conclusão do perito do juízo, por sua equidistância das partes. Além disso, o juiz pode conceder a aposentadoria definitiva mesmo que o pedido inicial tenha sido para o auxílio temporário, caso o perito ateste a invalidez irreversível (princípio da fungibilidade).
Mas e se o segurado precisar trabalhar para sobreviver enquanto o processo corre? Premido pela necessidade de prover o próprio sustento enquanto aguarda uma decisão judicial sobre o benefício negado indevidamente, o trabalhador muitas vezes tenta retornar à atividade mesmo doente. A Súmula nº 72 da Turma Nacional de Uniformização (TNU) protege o cidadão ao estabelecer que é possível o recebimento de benefício por incapacidade em período que houve exercício de atividade remunerada, quando comprovado que o segurado estava incapaz na época em que trabalhou.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema Repetitivo 1.013, também pacificou que no período entre o indeferimento administrativo e a efetiva implantação judicial, o segurado tem direito ao recebimento conjunto das rendas do trabalho exercido e do benefício previdenciário pago retroativamente. O trabalhador não pode ser punido pelo Estado por lutar pela sua sobrevivência frente a um erro pericial.
Conclusão
Receber um "não" da perícia do INSS é apenas o começo da busca pela efetivação do seu direito. Conhecer as regras do auxílio por incapacidade temporária e da aposentadoria por incapacidade permanente blinda o trabalhador contra arbitrariedades.
A principal recomendação é reunir de forma organizada toda a documentação pertinente (prontuários médicos completos, laudos, receitas e exames recentes) e buscar orientação profissional especializada para adotar a melhor via, garantindo que a justiça social se efetive.