A busca por uma reabilitação física e motora eficaz frequentemente esbarra em pesados obstáculos burocráticos no Brasil. Imagine uma situação extremamente comum no mercado de saúde suplementar: um paciente, diagnosticado com severas limitações articulares, dores crônicas ou patologias neurológicas, recebe de seu médico assistente a prescrição fundamentada para realizar sessões contínuas de HIDROTERAPIA. Ao acionar a operadora do plano de saúde, na justa expectativa da liberação imediata do TRATAMENTO, o consumidor é surpreendido com uma recusa irredutível. A operadora alega ausência de cobertura obrigatória e exclusão contratual expressa. Diante desse cenário desgastante e aflitivo, surge o questionamento central que orientará este artigo: afinal, o meu plano de saúde pode recusar o fornecimento de Hidroterapia indicado pelo médico?
A resposta direta e objetiva para essa pergunta é: não, as operadoras de saúde não devem recusar tratamentos prescritos pelo médico assistente que possuam inconteste eficácia científica comprovada, mesmo que não constem expressamente em listagens administrativas básicas. Contudo, o embate jurídico que permeia essa resposta exige uma análise bastante detida. A seguir, vamos desmistificar e esclarecer esse tema, contrapondo os frágeis argumentos iniciais costumeiramente utilizados pelas operadoras com o sólido entendimento consolidado pelos Tribunais de segunda instância.
A IMPORTÂNCIA TERAPÊUTICA E A AUTONOMIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA
A HIDROTERAPIA (também conhecida como Fisioterapia Aquática) é um valioso recurso terapêutico que utiliza os princípios físicos da água aquecida, como a flutuação, a pressão hidrostática e a temperatura, para promover o alívio da dor, a redução de espasmos musculares, o ganho de amplitude de movimento e a reeducação de músculos paralisados ou atrofiados. É uma técnica de baixa velocidade e baixo impacto, essencial para pacientes que não suportariam os exercícios tradicionais de fisioterapia realizados em solo.
Nesse contexto clínico, o médico especialista que acompanha o histórico do paciente é a única autoridade capaz de ditar o tratamento mais adequado e eficaz para a patologia apresentada. A decisão técnica sobre qual via terapêutica seguir deve ser baseada nas necessidades fisiológicas do indivíduo, e não em diretrizes financeiras ou administrativas de empresas.
OS ARGUMENTOS SUPERADOS: A VISÃO RESTRITIVA DOS JUÍZOS DE PRIMEIRA INSTÂNCIA
Quando a negativa administrativa ocorre e o paciente se vê obrigado a socorrer-se do Poder Judiciário, não é raro que, em um primeiro momento, depare-se com uma sentença desfavorável. Mas quais são os argumentos utilizados pelos juízos de primeira instância que, em uma análise inicial e restritiva, deságuam na improcedência dos pedidos do consumidor?
Na origem, não é incomum que o juízo de piso acate a tese defensiva das operadoras de saúde fundamentada na suposta taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras invocam documentos internos, como o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da própria ANS, que sugere que a Hidroterapia não possuiria cobertura obrigatória devido às suas características conceituais e necessidades de infraestrutura (piscina terapêutica), o que a distanciaria dos procedimentos ambulatoriais comuns.
Com base nessas normativas, algumas sentenças de primeira instância decretam a improcedência da ação argumentando que o contrato faz lei entre as partes (pacta sunt servanda). Os magistrados de piso justificam a recusa afirmando que o procedimento não integra o rol da ANS, que o contrato possui cláusula explícita de exclusão para procedimentos fora desse rol, e que o paciente não conseguiu comprovar a inexistência de um "substituto terapêutico" eficaz já incorporado na lista da agência reguladora. Esses argumentos, contudo, ignoram a realidade da medicina e tratam o contrato de assistência à saúde como um mero balcão de negócios financeiros, ferindo a sua função social protetiva e olvidando o princípio basilar da dignidade humana.
A MUDANÇA DE PARADIGMA: A LEI DA TAXATIVIDADE MITIGADA
Felizmente, a argumentação limitadora que embasa a improcedência em primeira instância não prospera quando a matéria é devolvida para a reapreciação dos Tribunais. O ponto de virada definitivo na legislação brasileira deu-se recentemente com a promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou substancialmente a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e encerrou a longa disputa sobre a natureza do rol da agência reguladora.
A referida lei introduziu os parágrafos 12 e 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo de forma incontestável que o rol de procedimentos atualizado pela ANS constitui apenas uma "referência básica". Ou seja, o rol deixou legalmente de atuar como um teto limitador absoluto (taxativo) e passou a ostentar um caráter meramente exemplificativo.
Conforme a clara redação do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, havendo prescrição do médico assistente para um tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá obrigatoriamente ser autorizada pela operadora, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Ora, a eficácia da Hidroterapia no Brasil é cientificamente irrefutável e encontra-se expressamente reconhecida e disciplinada pelo próprio Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), mediante a Resolução nº 443/2014.
OS ARGUMENTOS DA SEGUNDA INSTÂNCIA E O DIREITO DO CONSUMIDOR
Diante da interposição de recurso pelo paciente prejudicado, as Câmaras de Direito Privado nos Tribunais de Justiça têm reformado de maneira unânime as sentenças negativas, restaurando a equidade da relação e a saúde do consumidor. Em segunda instância, a ótica de julgamento é iluminada pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), cuja incidência aos contratos de plano de saúde é indiscutível e consolidada pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Os Tribunais superiores determinam que, embora o plano de saúde possa estabelecer quais patologias e doenças estão cobertas pelo contrato, é totalmente vedado à operadora LIMITAR ou INTERFERIR no tipo de tratamento, na técnica ou nos materiais que serão utilizados para a cura ou alívio da enfermidade. A escolha do método mais eficiente compete única e exclusivamente ao médico encarregado da reabilitação.
Sob a óptica consumerista, qualquer cláusula contratual que EXCLUA o fornecimento de Hidroterapia — quando esta for o meio reconhecidamente necessário e menos gravoso ao desempenho do tratamento — é considerada NULA DE PLENO DIREITO, pois ofende a boa-fé objetiva e coloca o paciente vulnerável em uma situação de desvantagem exagerada, afrontando frontalmente o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. A vulnerabilidade inata do paciente nesse cenário, especialmente diante de comorbidades graves, exige que a leitura do contrato seja interpretada de maneira mais benéfica e protetiva ao aderente (CLAUDIA LIMA MARQUES. Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 2016).
Esse entendimento encontra-se tão enraizado na jurisprudência pátria que diversos tribunais estaduais editaram súmulas para pacificar o tema. Um exemplo claro é a Súmula 340 do TJRJ, a qual dita categoricamente que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato conter cláusulas limitativas, revela-se abusiva a disposição que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta. Fica assentado, portanto, que a vida e o direito social à saúde devem suplantar a mera defesa de interesses patrimoniais das seguradoras corporativas (FERNANDO CAMPOS SCAFF. Direito à Saúde no Âmbito Privado, 2010).
Nesse sentido:
"TJRJ. 0812019-13.2023.8.19.0028 - APELAÇÃO. J. em: 01/10/2024. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CUMULADO DE INDENIZAÇÃO COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. NEGATIVA DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA. 1.Trata-se de ação de obrigação de fazer, cujo pedido é cumulado com o de indenização compensatória de danos morais, em cuja peça inicial pleiteia a autora a cobertura de sessões de hidroterapia prescritas por seu médico, haja vista ser portadora de artropatia crônica degenerativa generalizada, tendinopatia, poliartrose e síndrome do manguito rotator, que limitam seus movimentos e ambulação. Sentença de improcedência. Irresignação da consumidora. 2. Cinge-se a controvérsia recursal à obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde fornecer sessões de hidroterapia, observado que a cobertura contratual se limita aos procedimentos previstos no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. 3. Típica relação de consumo sujeita às disposições da Lei nº 8.078, de 1990. 4. Cláusulas do contrato de adesão, que devem ser interpretadas com base na boa-fé objetiva e na função social do contrato, que se refere preservação e tratamento da saúde da beneficiária do plano. 5. Negativa ou mesmo demora na autorização do procedimento, que não se verifica razoável, diante da própria natureza do contrato, e que tem o condão de romper com os princípios típicos das relações contratuais, como a boa-fé, equidade e proporcionalidade. Dever de o plano de saúde disponibilizar cobertura ao tratamento prescrito pelo profissional que assiste a paciente, para tratamento de doença coberta contratualmente. 6. Aplicação das súmulas nºs 210 e 340 deste TJRJ. 7. Incidência da Lei nº 14.454, de 2022, que positivou o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS. 8.Negativa abusiva, que configura falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar, na forma do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor. 9. Dano moral configurado. Fixação da verba compensatória em R$10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, assim como o seu caráter punitivo-pedagógico. 10.Sentença de improcedência, que se reforma. 11. Precedentes (...). 12.Provimento do recurso".
A RESPONSABILIDADE DAS OPERADORAS E A REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS
Ao reformar a sentença de primeira instância e determinar o cumprimento da obrigação de fazer — garantindo o imediato custeio das sessões de Hidroterapia —, os Tribunais de segunda instância dão um passo além: eles reconhecem a prática de um ATO ILÍCITO.
A recusa indevida da operadora agrava substancialmente a aflição psicológica, a ansiedade e a dor de um paciente que já se encontra debilitado pela sua própria condição clínica. Tal conduta transcende os limites do mero aborrecimento contratual e ingressa na esfera da responsabilidade civil objetiva por falha na prestação do serviço (artigo 14 do CDC). Como consequência, as operadoras são rotineiramente condenadas ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS compensatórios — diretriz pacificada em jurisprudência consolidada, a exemplo da Súmula 339 do TJRJ.
A condenação em danos morais atende não apenas a um critério de proporcionalidade para mitigar o SOFRIMENTO suportado pelo consumidor, mas assume também um PAPEL PUNITIVO-PEDAGÓGICO fundamental. Essa reprimenda financeira demonstra que o risco da atividade suplementar pertence ao fornecedor, não sendo tolerável que as administradoras utilizem recusas injustificadas como modelo de gestão de custos visando enriquecimento indevido (LUIZ AUGUSTO FERREIRA CARNEIRO E OUTROS. Planos de Saúde: Aspectos Jurídicos e Econômicos, 2012).
CONCLUSÃO
Voltando ao nosso tema central: o plano de saúde pode recusar o fornecimento de Hidroterapia indicado pelo médico? Definitivamente, não.
Os frágeis e ultrapassados argumentos de que o procedimento não consta no rol taxativo da ANS, ou de que há cláusulas contratuais excludentes absolutas — narrativas que por vezes chegam a seduzir os juízos de primeira instância e provocar injustas sentenças de improcedência —, são firmemente rechaçados e derrubados pela jurisprudência de segunda instância. O advento legal da taxatividade mitigada (Lei nº 14.454/2022) atrelado aos princípios invioláveis do Código de Defesa do Consumidor compõem um alicerce jurídico que não deixa margem para manobras administrativas abusivas das operadoras.
O direito fundamental à saúde plena sobrepõe-se a qualquer portaria ou diretriz atuarial. Portanto, caso o consumidor depare-se com uma negativa administrativa frente à prescrição de Hidroterapia, ele deve saber que o ordenamento jurídico e a jurisprudência dominante estão posicionados a seu favor. O amparo judicial é a ferramenta legítima e indispensável para garantir que o seu tratamento e a sua dignidade sejam plenamente respeitados.