A recusa de internação de emergência por parte de planos de saúde, sob a justificativa de carência, é uma prática que gera grande controvérsia e, em muitos casos, é considerada ilegal. A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e as normas que regem os planos de saúde no Brasil, especialmente as da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reforçam a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência.
De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência após o prazo de 24 horas da contratação do plano.
Isso significa que, mesmo que o beneficiário ainda esteja no período de carência, a operadora deve garantir o atendimento necessário para preservar a vida, a saúde ou evitar lesões irreparáveis. Essa regra é aplicável a todos os tipos de planos regulamentados pela ANS.
A ANS define como "URGÊNCIA" os casos decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, enquanto as situações de "emergência" são aquelas em que há risco imediato de vida ou de danos irreparáveis ao paciente. Nessas circunstâncias, a cobertura deve ser integral, incluindo internações, exames e procedimentos necessários para estabilizar o quadro clínico do beneficiário.
A negativa de cobertura em casos de emergência pode ser considerada uma prática abusiva, conforme o artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Esse dispositivo proíbe que fornecedores de serviços se recusem a atender demandas que estejam dentro das condições contratadas, especialmente quando isso coloca o consumidor em situação de vulnerabilidade. Assim, a recusa de internação em situações emergenciais pode ser contestada judicialmente.
Os tribunais brasileiros têm reiteradamente decidido que a recusa de cobertura em casos de urgência ou emergência é ilegal. Em diversas ações judiciais, os juízes têm determinado que os planos de saúde realizem a cobertura imediata, sob pena de multa e indenização por danos morais. A jurisprudência reforça que a saúde e a vida do beneficiário são direitos fundamentais que não podem ser negligenciados por questões contratuais.
É importante destacar que a única exceção à obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência ou emergência durante o período de carência é para procedimentos de alta complexidade que não sejam considerados emergenciais, como cirurgias eletivas. No entanto, essa regra não se aplica a internações emergenciais que visem preservar a vida ou evitar danos irreparáveis, as quais devem ser cobertas integralmente.
Caso o plano de saúde se recuse a autorizar a internação de emergência, o beneficiário pode tomar medidas imediatas para garantir o atendimento. Entre as opções estão o ingresso com uma AÇÃO JUDICIAL, com pedido de tutela de urgência, para obrigar a operadora a realizar a cobertura, e a denúncia à ANS, que tem competência para fiscalizar e aplicar sanções às operadoras que descumprirem as normas.
Além disso, o beneficiário pode pleitear indenização por danos morais e materiais, caso tenha sofrido prejuízos em decorrência da negativa de cobertura. A recusa de atendimento em situações emergenciais pode causar sofrimento e angústia ao paciente e seus familiares, o que justifica a reparação judicial.
Em conclusão, a recusa de internação de emergência sob alegação de carência é uma prática ilegal e abusiva, que contraria as normas da ANS e o Código de Defesa do Consumidor. Os beneficiários de planos de saúde têm o direito de receber atendimento em situações de urgência ou emergência, desde que tenham cumprido o prazo inicial de 24 horas após a contratação do plano. Em caso de negativa, é fundamental buscar orientação jurídica e tomar as medidas cabíveis para garantir o direito à saúde e à vida.